Zavedení systémového přístupu k šetření událostí u provozovatele business jetů

Abstract

Letecká doprava klade vysoký důraz na bezpečnost a efektivní interní šetření událostí je zásadní pro identifikaci příčin a implementaci nápravných opatření, která mohou předejít opakování událostí. Tato diplomová práce se zaměřuje na zavedení systémového přístupu k šetření událostí v letecké organizaci, která provozuje a udržuje letadla typu business jet. Cílem je implementovat komplexnější systémový přístup k bezpečnosti, který nahradí současný model založený na metodě Root Cause Analysis, jež se zaměřuje na identifikaci jedné hlavní příčiny události. Nový návrh využívá metodu Causal Analysis based on System Theory, která umožňuje provádět analýzu událostí v širším systémovém kontextu a identifikuje všechny přispívající faktory. Na základě tří vybraných případů z různých oblastí provozu organizace je v práci vytvořen nový návrh interního šetření, který reflektuje současné poznatky z oblasti bezpečnostního inženýrství. Tento přístup přináší podrobný a systematický pohled na události včetně konkrétních doporučení pro zlepšení bezpečnostní kultury, optimalizaci procesů a zefektivnění budoucího šetření událostí. Navržený systémový přístup může výrazně přispět k prevenci opakování událostí a dlouhodobě ke zvýšení bezpečnosti provozu v letectví.

The air transport places a high emphasis on safety, and effective internal event investigations are crucial for identifying causes and implementing corrective measures that can prevent event recurrence. This thesis focuses on the implementation of a systemic approach to event investigations within an aviation organization that operates and maintains business jet aircraft. The aim is to implement a more comprehensive systemic approach to safety, replacing the current model based on the Root Cause Analysis (RCA) method, which focuses on identifying a single primary cause of an event. The new approach employs the Causal Analysis based on System Theory (CAST) methodology, enabling the analysis of events within a broader systemic context and identifying all contributing factors. Based on three selected cases from different operational areas of the organization, the thesis develops a new internal investigation framework that reflects current knowledge in safety engineering. This approach provides a detailed and systematic perspective on events, including specific recommendations for improving safety culture, optimizing processes, and enhancing the efficiency of future investigations. The proposed systemic approach can significantly contribute to preventing event recurrence and, in the long term, improving operational safety in aviation.