Analýza šetřených událostí letounu Tecnam P2002JF na bázi systémového přístupu

Abstract

Letové postupy jsou jedním z hlavních pilířů pro bezpečné provedení letu. I přes všechnu snahu dojde čas od času k nehodě či incidentu, který je třeba šetřit a případně zavést nápravná opatření. Cílem mé bakalářské práce je analyzovat šetřené události letounu Tecnam P2002JF pomocí systémového přístupu k bezpečnosti a identifikovat bezpečnostní problémy související s letovými postupy. Systémový přístup nabízí možnost zkoumat nehody jako komplexní celek a najít tak hlubší původ bezpečnostních problémů v systému. V první části jsou analyzovány letové postupy a různé přístupy k bezpečnosti. Na tomto základě je vybrána vhodná analýza, která vychází z modelu Systems-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP). Následuje rešerše událostí letounu Tecnam P2002JF. V další části bylo vybranou metodou Casual Analysis Based on Systems Theory (CAST) analyzováno celkem osm vybraných šetřených událostí. Analýza vygenerovala otázky, které mohou pomoci při odhalování bezpečnostních problémů souvisejících s letovými postupy letounu Tecnam P2002JF a zároveň byla navržena systémová doporučení, která by mohla být uvažována v běžném provozu.

Flight procedures are one of the key things for ensuring the safe conduct of flights. Despite all efforts, accidents or incidents occasionally occur, which need to be investigated, and potentially followed by corrective measures. The goal of my bachelor's thesis is to analyze investigated occurrences of the Tecnam P2002JF aircraft using a systemic approach to safety and identify safety issues related to flight procedures. The systemic approach offers the opportunity to examine accidents as a complex whole and to find a deeper origin of safety problems in the system. The first part analyzes flight procedures and various approaches to safety. Based on this analysis, an appropriate method is chosen, relying on the Systems-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP). Subsequently, a review of Tecnam P2002JF aircraft occurrences is conducted. In the following section, the Casual Analysis Based on Systems Theory (CAST) is used to analyze a total of eight selected investigated occurrences. The analysis raises questions that can help reveal safety issues associated with the flight procedures of the Tecnam P2002JF aircraft. Moreover, systemic recommendations are proposed, which could be considered in routine operations.