Identifikace bezpečnostních problémů letových postupů letadla Tecnam P2006T

Abstract

Letové postupy jsou klíčovým prvkem pro zajištění bezpečnosti letů. Občas však může nastat situace, která vyžaduje úpravu těchto postupů, například při zjištění, že letové postupy nezahrnují určité úkony nebo naopak jsou příliš nepřehledné. Jelikož by letové postupy měly být využívány piloty co nejefektivněji pro zajištění bezpečnosti letu, cílem mé bakalářské práce je identifikovat možné bezpečnostní problémy související s letovými postupy letounu Tecnam P2006T, a to pomocí proaktivního systémového přístupu k bezpečnosti. Tento přístup umožňuje odhalit potenciální bezpečnostní problémy, které se netýkají jen jednotlivých úkonů postupů, ale vztahů mezi jednotlivými složkami systému. V první části práce jsou analyzovány letové postupy a systémový přístup k bezpečnosti, na jehož základě je zvolena vhodná proaktivní analýza vycházející z modelu Systems-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP). V další části jsou letové postupy analyzovány metodou System-Theoretic Process Analysis (STPA). Tato analýza odhaluje bezpečnostní problémy související s letovými postupy letounu Tecnam P2006T a navrhuje nápravná opatření, která by mohla být implementována do praxe. Například bylo zjištěno, že v postupech chybí úkon pro kontrolu interkomu, v postupu pro klesání chybí kontrola nastavení výškoměru a do postupů v hladině není přidána kontrola přístrojů a systémů letounu. Nápravná opatření potom vedou k přidání těchto úkonů do uvedených postupů Potřeba těchto nápravných opatření je následně ověřena jak analýzou, tak konzultací s odborníky z praxe.

Flight procedures are a key element in ensuring flight safety. Occasionally, however, a situation may arise that requires modification of these procedures, for example when it is discovered that the flight procedures do not include certain actions or, on the contrary, are too confusing. Since flight procedures should be used by pilots as effectively as possible to ensure flight safety, the objective of my bachelor's thesis is to identify possible safety problems related to the flight procedures of the Tecnam P2006T aircraft, using a proactive system approach to safety. This approach makes it possible to reveal potential security problems that are not only related to the individual actions of the procedures, but also to the relations between the individual components of the system. As the first part of the work, flight procedures and a systemic approach to safety are analysed, based on which a suitable proactive analysis based on the Systems-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP) model is chosen. In the next part, the flight procedures are analysed using the System-Theoretic Process Analysis (STPA) method. This analysis reveals safety issues related to the flight procedures of the Tecnam P2006T aircraft and suggests corrective measures that could be implemented in practice. For example, it was found that the intercom check procedure is missing, the altimeter setting check is missing in the descent procedure, and the aircraft instruments and systems check is not added to the level procedures. Corrective measures then lead to the addition of these actions to the above listed procedures. The need for these corrective measures is verified both by analysis and by consultation with experts.